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病案与查房主治医师亟待补课

2018-07-31 23:13 常识

主治医师是医院的中坚力量,在三级医师队伍中起着承上启下的作用。而今,主治医师不会查房,病案分析流于形式,已经成为影响医院落实三级检诊制度的瓶颈。

在我国,三级检诊制度是保障医院医疗质量管理的核心制度,三级检诊的者是住院医师、主治医师和主任医师。而体现诊疗工作质量和医师队伍素质最直接、最过硬且永远不过时的指标就是医生的病案书写和查房质量。形象地比喻一下,病案与查房可谓医生的左右手。那么当下医生的这两手都过硬吗?

主治医师基本功普遍“缺钙”

笔者在中国期刊全文数据库中对近3年若干医院质量管理的文献进行了检索、阅读,发现病案管理的薄弱环节不少:病史记录中有心律不齐,但病案记录中没有听诊记录;肝硬化腹水病人不测腹围;高位截瘫胸式呼吸已经消失,病程仍记录胸部呼吸动度、频率正常;患者肺叶已经切除,病案记录中仍有双肺语颤正常的描述;患者意识不清,记录为查体合作、活动自如;患者心电监护示意心电消失,却记录血压60/40mmHg……而体现临床医生基本功的另一要素——查房质量也令人担忧。主治医师在大查房时说明病情紧张慌乱,不会诊断分析,或照本宣科、生搬硬套;有的主治医师不会独立完成胸穿、腹穿、骨穿、换药、包扎等基本操作。

其实,病案质量管理不是一个陌生的话题。12年前,天津市卫生局就成立了病案质控中心,每年都要进行1~2次全市二级以上医院的病案质量检查。结果发现,真正体现一个病人接受诊断治疗状况的病案内涵质量不尽如人意。病案记录普遍流于形式,上级医师查房对病人的诊断及病情无具体分析电抗器

病案记录普遍存在的问题,多是有一定临床经验的主治医师所为,而且,不仅发生在基层医院,知名高校附属医院也有。去年年底,某单位对所属18所医院进行了一次医疗基础质量的摸底调查,包括三级医师检诊、在院及出院病案质量检查。考核中居然有较多主治医生不知道何谓医院管理核心制度,不知道三级检诊为哪三级,不知道病人入院后三级检诊具体要求完成时间,以及普通会诊和紧急会诊应在多久到位。

缺少爱心和医德是“生病”症结

既往,主治医师是从有5年以上临床经验的住院医师中遴选出来的,他们经过若干年的临床实践和培训,有较丰富的临床处置能力。然而,目前主治医师的组成呈现两个趋势:在大医院,低年资主治医师多由刚获得硕士或博士学位的青年医师组成。这些应届本科生直接攻读硕士、博士,在担任主治医师前都没有经过正规的住院医师培训,其临床思维、基本技能及带教能力等方面存在明显不足。在基层,高年资主治医师对本专业知识缺乏更新,加上疲于应付日常工作,放松了对基本功的训练水性木器漆

造成医师队伍现状的因素是多方面的,既有体制原因,又有管理因素,更有医师自身原因。中国科学院汪忠镐院士认为,造成当下医生队伍现状的根本问题是缺少爱心和医德。当医生首先要树立病人第一的思想,要全心全意为他们解除病痛,要永远把躺在治疗台上的病人当成自己,而不是总想为自己谋福利。

要多向老一辈医学家学习

协和“三宝”之首就是病案。医学泰斗张孝骞教授曾一再强调:“写大病案的阶段至关重要,通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之。”曾担任协和医院院长的林钧才老人回忆说:“张孝骞教授认为从一个人写的病案可以看出这个人做事是不是认真、仔细,科学性、条理性如何,甚至有没有整洁的习惯。他把书写病案看成是培养观察、分析、思维和表达能力的良好途径之一。”

汪忠镐院士回忆行医生涯时提及,1960年他在华山医院实习时遇到的第一个病人是从未听到过的嗜铬细胞瘤。他在图书馆找到所有的嗜铬细胞瘤资料,仔细读过后,这个病人的大病案写了10页硅胶端子护套
。此后,他每见一个病人就要查几种资料,从而弥补了课堂学习的不足。

坚持教学查房可有效“补钙”

北京医院曾昭耆教授认为,医院要想提高各级医生的技术水平,开展临床教学是非常有效的途径。在这方面,天津市宁河县医院院长于东祥深有体会。他通过多次查房意识到,提高医生基本功的突破口在主治医师这一层。因为,他们对上级医师是个挑战,对下级医生是个示范。该院用半年时间对几十名主治医生进行了全面检查和纠错工作。一查一评对大家触动极大

,主治医师感到了前所未有的压力和紧迫感,思想开始重视,主动行动起来。

天津市病案质控中心主任邸岩观摩了该院内一科主治医师杨桂虹的查房后,用“震撼”这个词形容自己的感觉。她说用这个词并不为过,因为这位主治医师的查房既有对病人病情及诊断的分析与鉴别讨论,又有治疗原则及治疗方案选择的依据分析;既结合综述文献,又参考国内外在本疾病诊断与治疗上的新观点、新标准、新进展;既有外语形式,又有带教意识,实在值得当下主治医师们借鉴与效仿。

制度是死的,而落实制度的人是活的。只有发挥临床医生的主观能动性,医疗质量的提高才不致成为一句空话。

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